Dr. Pascal Khounani Psychotherapie / Psychotherapeut / Psychologe für Norderstedt und Hamburg

Informationen zum Erstgespräch

1.) Fragebogen Erstgespräch

Bitte laden Sie sich den Fragebogen herunter und bringen ihn ausgefüllt zum Erstgespäch mit.

Fragebogen_Erstgespraech.pdf
PDF-Dokument [30.9 KB]

2.) Ausfallvereinbarung

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

gelegentlich kommt es vor, dass Patienten ihre Termine nicht wahrnehmen bzw. so kurzfristig absagen, dass die frei werdende Stunde nicht mehr anderweitig besetzt werden kann. Diese Praxis ist jedoch

eine reine Bestellpraxis, d.h. die vereinbarte Zeit ist speziell für sie reserviert. Sie brauchen keine lange Wartezeit einzuplanen. Daher wird für Termine, die für die Praxis eine Ausfallzeit darstellen, ein Aus-fallhonorar berechnet.

Wird ein vereinbarter Termin von Ihnen nicht wahrgenommen oder kurzfristig - d.h. weniger als 3 Werktage zuvor - abgesagt, so entsteht ein pauschaler Honoraranspruch in Höhe von 70,00 €. Sie erhalten hierüber eine Rechnung, die von Ihnen selbst zu bezahlen ist, da nicht wahrge-nommene Termine von der Krankenkasse nicht erstattet werden

Diese Regelung gilt auch dann, wenn ein Termin z.B. durch Krankheit, Autopannen, unerwartet längere Arbeitszeiten o. ä. versäumt wird, denn solche Risiken liegen im Verantwortungs-bereich des Patienten.

Meine privaten Rechnungen bearbeitet die PVS/Schleswig-Holstein/Hamburg. Die Mitarbeiter der Privatärztlichen Verrechnungsstelle (PVS) unterliegen – wie der Arzt/der Psychologische Psycho-therapeut selbst – gemäß §203 StGB den Bestimmungen der Schweigepflicht und des Daten-schutzgesetzes.

Sie werden gebeten, durch Ihre Unterschrift Ihr – im Einzelfall widerrufliches – Einverständnis zu erteilen, dass alle zur Rechnungserstellung notwendigen Daten, wie Anschrift, Geburtsdatum, Kostenträger, erbrachte Leistungen nach der Gebührenordnung und dazugehörigen Diagnosen an die PVS weitergeleitet und die Rechnungsanforderungen an die PVS zum Einzug abgetreten werden. Zusätzlich bitte ich um Ihr Einverständnis zur Weitergabe Ihrer erforderlichen personenbezogenen und medizinischen Daten an die ggf. mitbehandelnden Ärzte.

Bitte denken Sie also daran, dass Sie den vereinbarten Termin rechtzeitig absagen müssen, damit die Praxis diesen anderweitig belegen und einen wirtschaftlichen Schaden abwenden kann.

Hiermit erteile ich mein Einverständnis gemäß §4a Bundesdatenschutzgesetz (Weitergabe personenbezogener Daten):

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Zustimmung zur Ausfallerklärung

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Name: *

Vorname: *

E-Mail-Adresse: *

Telefon/Mobil:

Hier stimme ich der Ausfallerklärung zu.

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.

Bitte beachten Sie, dass die Inhalte dieses Formulars unverschlüsselt sind

Webansicht Mobile-Ansicht

Logout Seite bearbeiten