Bitte laden Sie sich den Fragebogen herunter und bringen ihn ausgefüllt zum Erstgespäch mit.
Meine privaten Rechnungen bearbeitet die PVS/Schleswig-Holstein/Hamburg. Die Mitarbeiter der Privatärztlichen Verrechnungsstelle (PVS) unterliegen – wie der Arzt/der Psychologische Psycho-therapeut selbst – gemäß §203 StGB den Bestimmungen der Schweigepflicht und des Daten-schutzgesetzes.
Sie werden gebeten, durch Ihre Unterschrift Ihr – im Einzelfall widerrufliches – Einverständnis zu erteilen, dass alle zur Rechnungserstellung notwendigen Daten, wie Anschrift, Geburtsdatum, Kostenträger, erbrachte Leistungen nach der Gebührenordnung und dazugehörigen Diagnosen an die PVS weitergeleitet und die Rechnungsanforderungen an die PVS zum Einzug abgetreten werden. Zusätzlich bitte ich um Ihr Einverständnis zur Weitergabe Ihrer erforderlichen personenbezogenen und medizinischen Daten an die ggf. mitbehandelnden Ärzte.
Bitte denken Sie also daran, dass Sie den vereinbarten Termin rechtzeitig absagen müssen, damit die Praxis diesen anderweitig belegen und einen wirtschaftlichen Schaden abwenden kann.
Hiermit erteile ich mein Einverständnis gemäß §4a Bundesdatenschutzgesetz (Weitergabe personenbezogener Daten):